21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩 北京報(bào)道

近日，由南方財(cái)經(jīng)全媒體集團(tuán)旗下21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道主辦的多層次醫(yī)療保障體系下的商保目錄建設(shè)閉門(mén)研討會(huì)順利開(kāi)展。本次研討會(huì)以商保目錄為切入口，聚焦多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、創(chuàng)新藥支付痛點(diǎn)等話題，來(lái)自醫(yī)保、商保、高校、藥企、保險(xiǎn)等領(lǐng)域的十余位專(zhuān)家從多元視角深入剖析，為推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展、完善醫(yī)療保障體系建言獻(xiàn)策。

在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)保之外發(fā)揮著重要作用，已然成為不可或缺的一環(huán)。近年來(lái)，其發(fā)展態(tài)勢(shì)強(qiáng)勁，業(yè)務(wù)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)張，服務(wù)能力持續(xù)提升，為人民群眾提供了多元化的健康保障。而商保目錄目前正成為推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵杠桿。

今年2月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織部分保險(xiǎn)公司召開(kāi)主題座談會(huì)，推動(dòng)構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過(guò)建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），給予消費(fèi)者更加自由的選擇權(quán)。目前，A系初稿已向行業(yè)征求意見(jiàn)。

商保藥品目錄正加速落地。在這種背景下，商保目錄如何定位，未來(lái)發(fā)展的方向在哪？商保目錄將如何破解創(chuàng)新藥支付難題？醫(yī)保商保如何協(xié)同？……諸多問(wèn)題亟待厘清。

推動(dòng)商保目錄建設(shè)

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨諸多挑戰(zhàn)。從數(shù)據(jù)來(lái)看，個(gè)人支付比例較高，而商保支付比例較低。根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)銷(xiāo)售規(guī)模達(dá)1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個(gè)人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比僅為7.7%。

不少專(zhuān)家指出，隨著中國(guó)人口老齡化的加快演變以及居民的醫(yī)療健康需求的持續(xù)提升，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保基金將面臨更大壓力。2024年全年健康支付市場(chǎng)規(guī)模超萬(wàn)億，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)9773億元，商業(yè)健康險(xiǎn)已成為多層次醫(yī)療保障體系中的重要一環(huán)。大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)、做大商?；I資規(guī)模，成為全社會(huì)共識(shí)和當(dāng)務(wù)之急。  

某保險(xiǎn)研究機(jī)構(gòu)原負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)前個(gè)人支付比例較高，另一方面商保發(fā)揮的作用還很有限。商業(yè)健康險(xiǎn)其實(shí)是降低個(gè)人支付比例最可行的一條路徑。在這種背景下，諸多政策都在推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。而保障目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用成為商業(yè)健康險(xiǎn)的重要方向，在具體的探索中需要與基本醫(yī)保目錄之間形成互補(bǔ)，為高值創(chuàng)新藥、高價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供保障。

“創(chuàng)新藥的發(fā)展離不開(kāi)商保的多元支付支持。當(dāng)前創(chuàng)新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革以及醫(yī)院績(jī)效考核等因素影響，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強(qiáng)度遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥支付方面有所探索，但規(guī)模有限，且結(jié)構(gòu)分布不均衡?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人認(rèn)為。

北大縱橫管理咨詢有限公司合伙人、衛(wèi)生政策和醫(yī)療管理咨詢師王宏志表示，國(guó)家在鼓勵(lì)創(chuàng)新藥發(fā)展方面已有相關(guān)行動(dòng)。當(dāng)前無(wú)論是通過(guò)集采還是國(guó)談降下的藥費(fèi)被分成了三份，一部分讓利給患者，一部分用于提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，另一部分用于支持創(chuàng)新藥。但也需要指出，分給創(chuàng)新藥的比例并不會(huì)很大。對(duì)于創(chuàng)新藥的支付，當(dāng)務(wù)之急應(yīng)當(dāng)解決的是醫(yī)保支付價(jià)的問(wèn)題，至于說(shuō)商保是否應(yīng)該有目錄，如何來(lái)制定相關(guān)目錄，那還是次要問(wèn)題。

毋庸置疑，商?？梢栽谝欢ǔ潭壬洗蚱苿?chuàng)新藥支付困局。有創(chuàng)新藥企高管表示，無(wú)論是從企業(yè)的角度還是從醫(yī)院的角度看，我們對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)都抱有很大的期待，商保會(huì)對(duì)創(chuàng)新藥的研發(fā)形成助力。雖然目前來(lái)看在政策方面還存在一些堵點(diǎn)，但解決相關(guān)問(wèn)題的步伐已在加快。

在具體的目錄建設(shè)上，國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明建議，商保目錄下，可以再分甲乙丙類(lèi)。其中甲類(lèi)即加上醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，全部費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍；乙類(lèi)是加上醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、商保努力，患者再自付剩余部分；丙類(lèi)是醫(yī)?？隙ú恢Ц?，商保努力管，但不支付。在運(yùn)營(yíng)方面，商保甲類(lèi)，需要控費(fèi)；商保乙類(lèi)，需要控費(fèi)；商保丙類(lèi)，如果自己支付，需要控費(fèi)，如果自己不支付，也要控費(fèi)。

強(qiáng)調(diào)協(xié)同發(fā)展

近些年，我國(guó)持續(xù)加大對(duì)創(chuàng)新藥的支持力度，相關(guān)部門(mén)著力完善“1+3+N”多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。

某企業(yè)健康險(xiǎn)部企劃處負(fù)責(zé)人表示，隨著我國(guó)各種改革的深入推進(jìn)，醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院發(fā)展均面臨一些困境，商保是解決相關(guān)問(wèn)題的重要出路。而在這種情況下，國(guó)家已經(jīng)提出推動(dòng)“1+3+N”多層次保障體系的建設(shè)，為商保發(fā)展提供支持。但是未來(lái)具體怎么發(fā)展，商保和醫(yī)保如何定位、怎么銜接還需要深入探索。同時(shí)，商保目錄制定完成后，應(yīng)該具體怎樣推動(dòng)落地也需要進(jìn)一步明確。

一位保險(xiǎn)企業(yè)首席健康官表示，國(guó)家基本醫(yī)保強(qiáng)調(diào)“?；尽?，因此商保需要承擔(dān)更多內(nèi)容。醫(yī)保和商保在銜接上，本質(zhì)取決于基本醫(yī)療給商保留了多少空間。事實(shí)上，在銜接的過(guò)程中是分層的：第一層應(yīng)該考慮醫(yī)保里已有替代的藥物，商保應(yīng)該如何推進(jìn)；第二層是對(duì)于醫(yī)保里沒(méi)有的藥物，商保又應(yīng)該如何考慮；第三層是對(duì)于一些有治療作用，但非剛性需求的藥品，又應(yīng)該如何考慮。

構(gòu)建醫(yī)保商保一站式結(jié)算機(jī)制可以降低患者自付壓力。多位專(zhuān)家指出，在具體的實(shí)施路徑上，可以由政府相關(guān)部門(mén)牽頭，搭建醫(yī)保與商保信息共享的統(tǒng)一平臺(tái)。該平臺(tái)應(yīng)能整合醫(yī)保系統(tǒng)與各商業(yè)保險(xiǎn)公司的理賠系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者基本信息、就醫(yī)信息、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)信息以及商保參保信息等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享和交互。同時(shí)，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整和一致。明確數(shù)據(jù)的格式、內(nèi)容、傳輸頻率等，使醫(yī)保和商保機(jī)構(gòu)能夠準(zhǔn)確讀取和理解對(duì)方的數(shù)據(jù)。  

另一方面，在多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)中，也強(qiáng)調(diào)商保和藥企的協(xié)同。有保險(xiǎn)企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)前商保目錄與藥企的協(xié)同存在信息不對(duì)稱(chēng)，例如部分已納入醫(yī)保目錄的藥品仍出現(xiàn)在商保目錄中，導(dǎo)致資源錯(cuò)配。建議建立藥企、保司、醫(yī)院等多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，由藥企提供藥品臨床價(jià)值評(píng)估，保司動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄準(zhǔn)入，醫(yī)院反饋使用數(shù)據(jù)，形成閉環(huán)。

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇指出，從監(jiān)管的角度看，商業(yè)保險(xiǎn)支付創(chuàng)新實(shí)踐目前處于快速發(fā)展階段，面臨數(shù)據(jù)安全和區(qū)域差異等問(wèn)題。數(shù)據(jù)安全問(wèn)題源自醫(yī)院信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致難以統(tǒng)一結(jié)算，可能引發(fā)保險(xiǎn)利益分配不均和商保企業(yè)“搭便車(chē)”現(xiàn)象。區(qū)域差異問(wèn)題體現(xiàn)在發(fā)達(dá)地區(qū)與中西部地區(qū)在藥品價(jià)格和商保產(chǎn)品性價(jià)比上的差異，監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)此采取差異化監(jiān)管策略，允許發(fā)達(dá)地區(qū)探索創(chuàng)新，但短期內(nèi)不會(huì)大規(guī)模推廣。